首 页 服务大厅 政务公开 政策法规 互动参与 下载中心 专题专栏
 
 
 您现在的位置: 主页 > 政策法规 >
栏目分类政策法规
公务员管理
法规文件
事业单位
专业技术管理
 

各市(县)区人力资源和社会保障局,各有关单位:

  为进一步加强社会医疗保险定点医药机构的管理,根据《中华人民共和国社会保险法》、《无锡市社会医疗保险管理办法》等法律法规,我们研究制定了《无锡市社会医疗保险定点医药机构考核办法》,现予印发,请认真贯彻执行。

  

无锡市人力资源和社会保障局

                             2016年12月15日

  

无锡市社会医疗保险定点医药机构考核办法

  第一条  为加强对社会医疗保险定点医药机构的管理,提高医疗保险服务质量,规范医疗保险服务行为,切实保障参保人员权益,提升医保基金使用效率,根据《无锡市社会医疗保险管理办法》(市政府令第157号),以及相关医疗保险定点医药机构管理要求,结合我市实际,制定本考核办法。

  第二条  本办法适用的社会医疗保险定点医药机构,包括定点医院、社区卫生服务中心(站)、护理院、门诊部、诊所、养老机构(单位)内设医疗机构和军队医疗机构,以及定点零售药店。

  第三条  本办法所称对社会医疗保险定点医药机构考核是指对定点医药机构执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议、落实监管制度等情况进行考核,并将绩效评价等纳入综合考核管理。

  第四条  考核年度为每年1月1日至12月31日。年度考核包括日常检查情况和年终考核两部分,实行百分制,定点医疗机构(门诊部、诊所除外)的日常检查情况占60%,年终考核占40%;定点门诊部、诊所和定点零售药店的日常检查情况占100%。年度考核总分=日常检查情况得分+年终考核得分+奖励加分。

  第五条  社会保险经办机构(以下简称经办机构)负责对定点医药机构按协议进行监督检查,包括日常普查、专项检查和举报投诉核查等,并对照考核评分标准(详见附件)对各定点医药机构的日常检查情况打分。

  1、监督检查以日常普查与专项检查相结合的方式进行,原则上每年对定点医药机构的检查不少于两次,其中抽查门诊处方和出院病历进行核查不少于总量的5%。

  2、对监督检查中发现的问题发放《定点医药机构监督检查情况通知单》,督促定点医药机构及时整改。

  第六条  社会保险行政部门负责组织相关部门对定点医药机构进行年终考核。结合定点医药机构全年报送信息数据上传、信息系统管理和基金绩效情况,根据经办机构统计的考核指标和日常检查情况得分,汇总确定定点医药机构年度考核总分(详见附表)。

  第七条  经办机构按各定点医药机构所发生的应由医疗保险基金结付医疗费用总额的5%作为履约保证金,待年度考核后,根据考核结果予以相应结付。月度结算时,预留应结付门诊医疗费用的5%。

  第八条  年度考核总分与年终费用结算、诚信等级管理相挂钩。以履约保证金为基数,根据定点医药机构年度考核总分,确定六个档次,每档次分别确定扣款比例。

  1、年度考核总分在90分(含)以上,全额结付履约保证金,同时,管理规范,服务信誉好,合理控制医疗费用的定点医药机构,获得评选医疗保险诚信单位资格;

  2、年度考核总分在85-90分(含85分)的,全额结付履约保证金;

  3、年度考核总分在80-85分(含80分)的,85分以下每低一分扣履约保证金的2%;

  4、年度考核总分在70-80分(含70分)之间,80分以下每低一分扣履约保证金的3%,并暂缓医保结算3个月,限期整改,通报批评;

  5、年度考核总分在60-70分(含60分)的,70分以下每低一分扣履约保证金的5%,并暂停协议履行3个月,中止医保结算,限期整改,通报批评,视整改情况决定是否重新执行医保协议并恢复医保结算关系;

  6、年度考核总分在60分以下的,履约保证金不予结付,终止医保服务协议,停止医保结算关系,并向社会公布。

  对日常检查中已收取违约金的,原则上同一事项不重复扣减履约保证金;已进行暂停协议处理的,也不重复计算暂行协议次数。

   第九条  定点医药机构主动配合社会保险行政管理部门和经办机构工作或列入试点项目,并取得明显成效的,年度考核时每个项目可加1分。

  第十条  本办法自发布之日起执行。

  附件:点击下载全部

  1、无锡市社会医疗保险定点医疗机构考核评分标准

  2、无锡市社会医疗保险定点门诊部、诊所考核评分标准

  3、无锡市社会医疗保险定点零售药店考核评分标准

  4、无锡市社会医疗保险定点医疗机构年度考核评分表

网站导航 | 使用帮助 | 管理制度 | 网站统计| 添加收藏 | 设为首页
无锡市人事人才网 版权所有
ICP备案号:苏icp备14025539号-1
建议使用:1024*768以上分辨率,16Bit颜色,IE6.0以上版本浏览器。未经授权,严禁转载。